top of page
ホーム
訪問診療
外来診療
外来診療
WEB問診
自由診療
高濃度ビタミンC点滴
にんにく注射(疲労回復)
白玉点滴(美白点滴)
マイシグナル(がん検査)
メタロ・バランス(がん・認知症検査)
健康診断コーディネート
問い合わせ
電話番号・アクセス
ご相談フォーム
ご予約がお済みの方はご入力お願いいたします
WEB問診
お名前
フリガナ
生年月日
身長(cm)
体重(kg)
電話番号
住所
既往歴
家族がかかったことのある病気
糖尿病
高血圧
脳卒中
喘息
高脂血症
心臓病
肝臓病
リウマチ
癌
癌の発症部位
アレルギー
内服薬
嗜好
主訴・現在の症状
その他・気になること
送信
ご協力ありがとうございます
bottom of page